Medical History Form

Preferred Location (Ubicación preferida)*

Patient Name (Nombre del paciente)*

Date of Birth (Fecha de nacimiento)*

Emergency Contact (Contacto De Emergencia)

Patient Medical History (Historia Medica Del Paciente)

Family Physician’s Name and Address (Nombre de los Medicos Familiares y Direccion)

Phone (Telefono)

List any specialists your child sees, outside of your family physician, and their information (Liste a cualquier especialista que ve su hijo, fuera de su medico familiar y su informacion)

List any medications, prescription or over the counter, your child is taking and why (Liste cualquier medicina, prescripcion o sobre el contador, su hijo esta tomando y por que)

List any hospitalizations or surgeries your child has endured, when and why (Liste cualquier hospitalizacion o cirugia que su hijo ha permitido, cuando y por que)

Does your child have any emotional, intellectual, nervous, or behavioral disorders, explain (Tiene su hijo algunos trastornos emocionales, intelectuales, nerviosos o de conducta, explicar)

COVID-19

Is your child allergic to any of the following (Es su hijo alergico a alguno de los siguientes)

If yes

Has your child been diagnosed with any of the following conditions (Su hijo ha sido diagnoseado con cualquierda de las siguientes condiciones)

If yes

Please check whether your child receives the following (Por favor revise si su hijo recibe lo siguiente)

Treatments (Tratamientos)

Please note, a member of our office team will contact you prior to treatment being performed to gain verbal consent. (Favor de tener en cuenta que un miembro de nuestro equipo le va a contactar antes de proceder con el tratamiento, para obtener un consentimiento verbal)

By electing to type your name or sign the keypad below you are agreeing to an electronic signature. Your electronic signature is the legal equivalent of your manual signature on this agreement. (Al elegir escribir su nombre o firmar el teclado a continuacion, acepta una firma electronica. Su firma electronica es el equivalente legal de su firma manual en este acuerdo.)

I agree the above is completed and accurate to the best of my knowledge. (Acepto que lo anterior es completo y preciso a lo mejor de me concocimento.)

Signature of legal guardian, full name (Firma electronica del tutor legal, nombre completo):

Electronic signature agreement (Contrato De Firma Electronica)*

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